Es una buena pregunta. Imaginemos que se le ha puesto a cargo de tal iniciativa y comienza a pedirles a los expertos que creen ese programa.
Primero, te pedirán que nunca menciones la idea estúpida de que existe una cura, pero que los médicos avariciosos la reprimen. Primero, esto molesta a los investigadores serios al acusarlos de comportamiento muy sucio, particularmente cuando también sufren la pérdida de sus seres queridos por cáncer. En segundo lugar, está totalmente en desacuerdo con la economía, ya que esto crearía un gran incentivo para que una parte externa rompa el monopolio. En tercer lugar, no tiene sentido en países con sistemas de medicina socializada, ya que nadie se beneficia del cáncer en esas sociedades. En particular, ¿por qué Cuba habría permitido que uno de sus aliados más acérrimos, Hugo Chávez, muriera de cáncer dado que Cuba se opone ideológicamente a las ganancias?
Segundo, te suplicarán que reconfigures tu objetivo. En particular, señalarán que no tenemos forma de demostrar que alguien se haya curado del cáncer, salvo verlos en vivo y decidir durante cuánto tiempo una vida libre de cáncer representa una cura. Una vez más, señalarán que cualquiera que afirme conocer a alguien que se haya curado del cáncer inmediatamente después del tratamiento es un charlatán por esta misma razón. Los médicos cuidadosos hablan de estar libres de enfermedades detectables, pero eso no significa que no tengan cáncer (aunque los legos a menudo lo mutan). El límite es arbitrario y generalmente se establece en cinco años. Obviamente, puede decidir cambiar la definición. Pero eso dice que cualquier prueba de nuevos enfoques contra el cáncer nunca se puede evaluar en menos de cinco años. Entonces curar el cáncer en un año es estrictamente imposible; es como tener un evento de maratón en el que los competidores tienen 24 minutos para completar el curso (los tiempos de los hombres de maratón de Boston son de poco más de 2 horas)
También le recuerdan que el cáncer no es una sola enfermedad; hay cientos de subtipos reconocidos de cánceres de sangre (leucemias, linfomas, mielomas y similares) solos.
Está bien, entonces revisas la idea de pasar un año decidiendo sobre un conjunto de tratamientos que se probarán durante cinco años. Para cada tipo de tumor, desea elegir un solo tratamiento que se analizará: el mejor candidato para cada tipo de tumor.
Una vez más, sus expertos le piden que reconsidere. Primero, algunos tumores son tan raros que no será posible obtener suficientes pacientes para una prueba significativa. Muchos de ellos no sabemos casi nada. Por otro lado, los expertos están nerviosos eligiendo una sola estrategia de tratamiento. Para un subtipo realmente común, como el cáncer de pulmón microcítico impulsado por KRAS, estarían más contentos de llevar a cabo una serie de terapias diferentes. Después de cinco años, uno puede elegir la mejor terapia.
¿Cuánto dinero se necesitaría para encontrar una cura para el cáncer?
Así que vuelves a ceder en esto. Ahora te lanzan un desagradable detalle. Si vamos a lanzar las pruebas en un año, eso restringe bastante los enfoques a las drogas que ya se han sometido a pruebas de seguridad. Tal vez se puedan seguir avanzando algunos más en el año, pero las ideas realmente emocionantes de la etapa inicial no pueden llegar a la línea de salida.
Estás un poco deprimido, pero te alegran al señalar que hay cientos y cientos de compuestos que cumplen con estos criterios. Así que hay mucho material de partida. Mejor aún, señalan, podemos combinar estos en cantidades casi innumerables de posibles ensayos. No solo combinaciones por pares, sino variaciones en los esquemas de dosificación (para dos medicamentos, administrados al mismo tiempo o en ciclos alternos), períodos de descanso, dosis, etc.
Por ejemplo, un campo de trabajo caliente en estos días es la inhibición del punto de control inmune, que es una forma de aumentar la capacidad del sistema inmunitario para reconocer tumores. Hay una gran cantidad de grupos académicos y corporativos que trabajan en este enfoque y han elegido muchos objetivos y producido muchos compuestos. Quizás tiene sentido combinar esto, golpear dos objetivos diferentes. O tal vez tenga sentido combinar un inhibidor de punto de control con una vacuna tumoral personalizada, o un agente quimioterapéutico citotóxico genérico o con una terapia dirigida a una ruta específica. Tal vez podría combinar agentes específicos para golpear dos caminos diferentes.
Luego, su cara vuelve a caer cuando se da cuenta de lo que ahora tiene: una cantidad casi infinita de regímenes posibles para comparar. Entonces le preguntas a tus expertos cómo elegir y resultan no ser de gran ayuda. Los modelos animales no son buenos predictores, particularmente con los fármacos con anticuerpos (que incluyen tanto inhibidores del punto de control como terapias dirigidas) o vacunas personales. Estamos simplemente deshaciendo una biología realmente complicada y no podemos esperar avances significativos en un año. También tienen opiniones diferentes cuando tienen definiciones definitivas: algunos piensan que la inmunoterapia tiene las mejores probabilidades, mientras que otros están profundamente vinculados a las terapias dirigidas.
Así que póngalos a todos en una habitación cerrada y dígales que las raciones diarias (y el ancho de banda de Internet) disminuirán regularmente hasta que tengan un plan completo (¡hey, funcionó para elegir a un Papa!). Y elaboran un plan, que no solo incluye los diseños de los ensayos, sino también grandes inversiones para emparejar a los pacientes con los ensayos (un tema no trivial, particularmente con subtipos raros). También bloqueaste a algunos estadísticos en la sala, por lo que obtuviste un montón de ingeniosos diseños adaptables y cruzados: pruebas que parecen borracheras que se cierran temprano y sus pacientes cambian a las pruebas exitosas. Los ensayos que funcionan bien pero los pacientes individuales tienen problemas también se cruzan a una prueba diferente.
Entonces ahora tu prueba comienza. Algunos pacientes en el ensayo fallecen temprano, ya sea que su tumor estaba demasiado avanzado o el tratamiento los mató. Por ejemplo, las inmunoterapias pueden inducir una “tormenta de citocinas”, que es el sistema inmune enloquecedor, que puede matarte. La hinchazón cerebral puede matarte. El síndrome de lisis tumoral, en el que el contenido celular de muchas células tumorales rotas se derrama y elimina su fisiología, puede matarlo. O tal vez solo le pones al paciente en la prueba equivocada: se habrían curado con una terapia dirigida que produjera un efecto letal sintético pero fueron eliminados mediante inmunoterapia.
Con el tiempo, cada prueba proporciona datos. Algunos pacientes se ven verdaderamente curados, después de cinco años no hay cáncer detectable. Otros pacientes ven reaparición. También se encuentra constantemente preguntándose si equilibró la recopilación de datos presupuestarios (como las secuencias del genoma) versus más pacientes. Deberías haber elegido aún más diseños de prueba.
También observa algunos de los tratamientos y pregunta si son lo suficientemente buenos, incluso si son curativos. Para dar un ejemplo del mundo real, curar el osteosarcoma no metastásico en perros es fácil: amputar la extremidad afectada. Desagradable pero efectivo. Muchos sobrevivientes de cáncer infantil ven tumores secundarios posteriores que son un subproducto de su quimioterapia; en general, a menudo son retrasados en el desarrollo versus individuos no tratados (esto es muy llamativo en gemelos idénticos). O considere una terapia para el cáncer pediátrico que congele la altura del paciente tal como era cuando comenzaron el tratamiento: ¿es eso aceptable?
Particularmente relevante para su sub-pregunta es que usted encuentra que muchos de los pacientes curados por la inhibición del punto de control ahora tienen enfermedades autoinmunes crónicas. Ese es el problema con el sistema inmune: no es un dispositivo mágico, sino un conjunto completo de células y moléculas que realizan una tarea muy difícil. Dado que los tumores son en su mayoría como células de pacientes, ya que surgieron de las células de los pacientes, no debería sorprender que algunas veces los sobreinfalses para reconocer las células cancerosas y comiencen a atacar a otras células.
Entonces, ¿qué tienes después de un gran empujón? Probablemente muchos avances en el tratamiento del cáncer. Pero no todos los cánceres curados, sino un tiro largo. Así que progresó, pero aún no logró curar completamente el cáncer, sigue siendo un flagelo. Quizás inicie otra ronda de tales estudios para repetir.
Pero, hay otras preguntas difíciles de hacer. Tal vez en muchos de los países, particularmente en el mundo en desarrollo, podría haber tenido un mayor impacto humano positivo global al centrarse en la malaria o la tuberculosis. ¿Qué pasa con el Alzheimer u otras enfermedades de gran impacto en el mundo desarrollado? Incluso en el caso del cáncer, ¿enfocar todo en este corto plazo podría llevar a una investigación que podría llevar a impactos más grandes en el futuro?
Esto no pretende arrojar agua fría sobre su idea, sino más bien ilustrar el mundo muy complicado de la medicina moderna. Cada vez que un político u otro sugiere que podemos curar la enfermedad X si solo lanzamos un proyecto en la escala de Manhattan o Apollo, muchos de nosotros gemimos. Manhattan y Apollo fueron principalmente proyectos de ingeniería en el campo de la física, donde la mayoría del conocimiento fundamental era conocido antes de comenzar el proyecto (excepciones notables: cómo diseñar lentes explosivas para Manhattan y la presencia de “mascons” que arrojaron la navegación de Apollo) . También podríamos diseñar dispositivos macroscópicos para resolver estos problemas, que podríamos controlar utilizando métodos bien establecidos.
Contraste esto con el cáncer o cualquier otra enfermedad. El número de incógnitas sigue siendo enorme. Nuestros medios para interactuar con el tumor implican la construcción de “dispositivos” a escala atómica sobre los cuales tenemos un control limitado. No podemos, por ejemplo, asegurarnos por completo de que nuestro anticuerpo con una carga útil mortal no vaya a una célula sana, mientras que el Apolo fue piloteado por pilotos altamente entrenados.
Esto es lo que hace que la investigación sobre enfermedades humanas sea tan difícil. Estamos tratando con herramientas imperfectas para cambiar las situaciones que entendemos imperfectamente. Cada año, la investigación y la experiencia clínica hacen que nuestro conocimiento sea un poco más alejado, pero nunca lo suficientemente rápido. El aumento de la inversión puede mejorar el ritmo del descubrimiento, pero en algún momento nos topamos con muros reales. Personalmente, soy optimista de que las próximas dos décadas verán avances importantes en el cáncer debido a terapias dirigidas e inmunoterapias. Pero también soy realista de que los problemas que he delineado significarán que haremos progresos significativos pero no progresaremos en la erradicación del cáncer. Y sé que gran parte de esto llegará demasiado tarde para los pacientes con cáncer; en los últimos seis meses he perdido un amigo y un primo y he visto a otro amigo dejar la terapia debido a la futilidad.
