¿Cuál es el factor clave en la detección exitosa del cáncer de próstata?

La conversación sobre el cribado del cáncer de próstata comienza con la pregunta: “¿Crees que el cribado disminuye la mortalidad de la población que se somete a cribado? Este concepto ha sido un tema de debate durante muchos años; sin embargo , en mayo de 2012, la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) le dio a la prueba de detección de cáncer de próstata una calificación “D”, recomendando una prueba de detección de rutina basada en PSA en todos los hombres. Sencillamente, creían que los beneficios del cribado no superaban los riesgos, y basaron estos datos en gran medida en el resultado de un gran ensayo aleatorizado (el ensayo PLCO) que no identificó una disminución en la mortalidad debida al cribado del cáncer de próstata.

Más recientemente, en mayo de 2017, quedó claro que el estudio PLCO era defectuoso, y el estudio aleatorizado europeo de detección del cáncer de próstata continuó mostrando una reducción de aproximadamente 20 por ciento en la mortalidad por cáncer de próstata después de una mediana de seguimiento de 13 años. Como resultado de estos datos y el uso más frecuente de Active Surveillance para el cáncer de próstata de bajo riesgo (evitando las complicaciones del tratamiento), el USPSTF mejoró el cribado del PSA a una “C”.

La mayoría de los urólogos generalmente están a favor de la detección sistemática y reconocen el papel que el PSA ha desempeñado en el diagnóstico del cáncer de próstata en etapas muy tempranas. Antes de la era del PSA, era muy común que a los hombres se les diagnosticara inicialmente cáncer de próstata metastásico que no es curable. En la actualidad, entre el 80 y el 90 por ciento del cáncer de próstata se diagnostica solo con PSA sin presentar signos o síntomas, y esta detección temprana parece traducirse en mejores tasas de supervivencia del tratamiento temprano del cáncer de próstata. En la actualidad, la American Urological Association (AUA) afirma que el mayor beneficio del cribado parece ser en hombres de 55-69 años, y recomiendan “un proceso de toma de decisiones compartido” con el médico, procediendo de acuerdo con sus valores y preferencias. . También se debe tener en cuenta que la AUA no recomienda la detección sistemática de PSA en hombres mayores de 70 años o en cualquier hombre con una expectativa de vida inferior a 10-15 años.

Para profundizar aún más en el concepto de Sobrediagnóstico y Sobretratamiento , así como las Opciones de tratamiento y Calidad de vida después del tratamiento , puede leer mi artículo en KTAR News.

Dr. Shawn Blick, MD

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Por un lado, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento pueden reducirse en vista de la proporción sustancial de casos de cáncer de próstata detectados mediante pruebas de PSA que no causarían daño si no se detectan “, escribieron los investigadores de la American Cancer Society en uno de los informes. “Por otro lado, una menor detección o descontinuación del cribado puede conducir a la pérdida de oportunidades para detectar lesiones biológicamente importantes en una etapa temprana y prevenir las muertes por cáncer de próstata, el objetivo final del cribado”.

Aproximadamente 1 de cada 7 hombres en EE. UU. Recibirán el diagnóstico de la enfermedad en el transcurso de sus vidas. Si bien la mayoría morirá por otra causa, se espera que más de 27,000 mueran de la enfermedad solo este año.

En 2012, el USPSTF informó que el cáncer de próstata era el cáncer no cutáneo más comúnmente diagnosticado en los hombres, pero que solo había un 2,8% de riesgo de morir a causa de la enfermedad. También señaló que dos ensayos grandes encontraron tasas de sobrediagnóstico del 17% al 50%.

La agencia, que es influyente para determinar qué pruebas paga el CMS, también expresó su preocupación de que los hombres reciban tratamiento por tumores que nunca llegarían a una etapa perjudicial. Otra preocupación fue que los hombres mayores con otras comorbilidades estaban recibiendo un tratamiento agresivo que tenía un beneficio general bajo en términos de esperanza de vida.

Hace dos años, tanto la Asociación Americana de Urología como la Asociación de Medicina Interna del Colegio Estadounidense de Médicos emitieron pautas que recomendaban que no se realizaran exámenes de detección en la mayoría de los casos.

Otro estudio, realizado por investigadores del Hospital Brigham and Women’s, Boston; el Instituto del Cáncer Dana-Farber, Boston; y otras instituciones, y también publicado en JAMA el martes, encontraron que las pautas de USPSTF de 2012 sí tuvieron un impacto.

Los investigadores encontraron que el número de hombres que informaron que recibieron el PSA cayó al 31% en 2013 del 36% en 2010. Sin embargo, para los hombres de 60 a 64 años, la disminución fue más significativa, cayendo al 35% del 45%.

“Innegablemente, la estrategia de analizar agresivamente a todos, hacer biopsias a todos y tratar a todos llevó a la muerte de un 40% menos de hombres”, dijo el Dr. Scott Eggener, profesor asociado de cirugía y codirector del programa de cáncer de próstata de la Universidad de Chicago. . Pero, agregó, también condujo a un sobretratamiento.

Sin embargo, este problema es “autocorrección”, dijo Eggener. Dependiendo de la ubicación, entre el 40% y el 60% de los hombres están siendo tratados con “vigilancia activa”, donde se controla su afección, pero es posible que no se realicen operaciones quirúrgicas ni reciban radioterapia, dijo.

Eggener sugiere que se necesita una detección más inteligente. Por ejemplo, los pacientes con una expectativa de vida mayor a 10 años deben ser evaluados si están preocupados.

Le preocupa que las fuerzas antiterroristas de línea dura puedan persuadir a los reguladores para que penalicen a los médicos que piden una prueba de PSA, lo que limita el acceso a los pacientes, algunos de los cuales corren peligro.

Otro estudio publicado recientemente en el Journal of Urology mostró que después de que se publicaron las pautas de UPSTF, el diagnóstico para los hombres con alto riesgo disminuyó un 28.1%.

Uno de los autores de ese informe, el Dr. David Penson, también escribió un editorial que acompaña a los dos estudios de JAMA.

“Es hora de aceptar que el cribado del cáncer de próstata no es una propuesta de ‘todo o nada’ y acelerar el desarrollo de estrategias de cribado personalizadas que se adaptan al riesgo y las preferencias individuales de un hombre”, Penson, profesor y presidente de cirugía en Universidad Vanderbilt, concluyó en su editorial.

“Si haces las cosas de manera extrema, obtienes resultados extremos”, dijo Penson en una entrevista. “Pero tampoco es como si el cáncer de próstata de repente no estuviera allí”. Simplemente no lo estamos encontrando “.

El USPSTF está actualizando las recomendaciones de 2012 con nuevas pautas previstas para 2017. Los comentarios públicos se aceptan hasta el 26 de noviembre.

Las revisiones aún están en desarrollo, pero el Dr. Douglas Owens, miembro de USPSTF y profesor de la Universidad de Stanford, defendió las recomendaciones de 2012.

Owens dijo que el grupo de trabajo está de acuerdo con los investigadores de la Sociedad Estadounidense del Cáncer que sugieren que se necesita más investigación para sacar conclusiones entre la reducción en el diagnóstico temprano de cáncer de próstata y cualquier tendencia en la mortalidad. Dijo que más investigaciones sobre los efectos de los medicamentos preventivos y los métodos de detección podrían distinguir mejor entre cánceres dañinos y benignos.

Una controversia similar de USPSTF se ha jugado con las mujeres. A principios de este año, el grupo de trabajo emitió un borrador de recomendaciones para que las mujeres entre las edades de 50 a 74 se hagan una mamografía cada dos años y que la detección de las mujeres entre los 40 años sea una decisión individual. El American College of Radiology y la Society of Breast Imaging dijeron que las recomendaciones, si se adoptaran, podrían costar miles de vidas y la pérdida de la cobertura del seguro para los beneficiarios.