Proceso
El cáncer de mama es la principal causa de mortalidad prematura entre las mujeres. Se ha demostrado que la detección temprana está asociada con una reducción de la morbilidad y mortalidad por cáncer de mama.
Evidence Synthesis
La mamografía de detección en mujeres de 40 a 69 años se asocia con una reducción en las muertes por cáncer de mama en una variedad de diseños de estudio, y la evidencia inferencial respalda la detección del cáncer de mama en mujeres de 70 años o más que gozan de buena salud. Las estimaciones del riesgo acumulativo de por vida de resultados de exámenes falsos positivos son mayores si las pruebas de detección comienzan a edades más tempranas debido a la mayor cantidad de mamografías, así como a la mayor tasa de recuerdo en mujeres más jóvenes. La calidad de la evidencia de sobrediagnóstico no es suficiente para estimar un riesgo de por vida con confianza. El análisis que examina el intervalo de detección demuestra características tumorales más favorables cuando las mujeres premenopáusicas se evalúan anualmente frente a cada dos años. La evidencia no respalda el examen clínico de rutina de los senos como método de detección para mujeres con riesgo promedio.
Recomendaciones
Las mujeres con un riesgo promedio de cáncer de mama deben someterse a una mamografía de detección periódica a partir de los 45 años (recomendación fuerte). Las mujeres de 45 a 54 años deben someterse a un examen anual (recomendación calificada). Las mujeres de 55 años en adelante deben pasar a un examen bienal o tener la oportunidad de continuar el examen anual (recomendación calificada). Las mujeres deben tener la oportunidad de comenzar el examen anual entre las edades de 40 y 44 años (recomendación calificada). Las mujeres deben continuar con la mamografía de detección siempre que su salud general sea buena y tengan una esperanza de vida de 10 años o más (recomendación calificada).
Conclusiones y Relevancia
Estas pautas actualizadas brindan recomendaciones basadas en la evidencia para el cribado del cáncer de mama en mujeres con un riesgo promedio de cáncer de mama. Estas recomendaciones deberían ser consideradas por los médicos y las mujeres en las discusiones sobre el cribado del cáncer de mama.
Introducción
El cáncer de mama es el cáncer más común en las mujeres en todo el mundo. En los Estados Unidos, se estima que 231 840 mujeres serán diagnosticadas con cáncer de mama en 2015. El cáncer de mama continúa ocupando el segundo lugar, después del cáncer de pulmón, como causa de muerte por cáncer en las mujeres en los Estados Unidos, y es la causa principal de mortalidad prematura para las mujeres. En 2012, las muertes por cáncer de mama representaron 783 000 años de vida potencial perdida y un promedio de 19 años de vida perdidos por muerte. Aunque la mortalidad por cáncer de mama ha disminuido constantemente desde 1990, en gran parte debido a las mejoras en la detección temprana y el tratamiento, se estima que 40 290 mujeres en los Estados Unidos morirán de cáncer de mama en 2015.
Se ha acumulado nueva evidencia del seguimiento a largo plazo de los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los estudios observacionales de los programas de cribado organizados y basados en la población (cribado del servicio). Además, ahora hay un mayor énfasis en la estimación de los daños asociados con la detección; evaluar el equilibrio de beneficios y daños; y apoyar la interacción entre valores, preferencias, toma de decisiones informadas y recomendaciones. En 2011, la ACS incorporó los estándares recomendados por el Instituto de Medicina en su protocolo de desarrollo de directrices para garantizar un proceso más confiable, transparente y consistente para el desarrollo y la comunicación de directrices.
De acuerdo con el nuevo proceso de desarrollo de directrices, el ACS organizó un grupo de desarrollo de directrices interdisciplinarias (GDG) formado por clínicos (n = 4), bioestadísticos (n = 2), epidemiólogos (n = 2), un economista (n = 1) y representantes de pacientes (n = 2). El GDG desarrolló 5 preguntas clave usando el enfoque general de especificar poblaciones, intervenciones, comparaciones, resultados, tiempos de resultados y configuraciones (PICOTS) para cada pregunta. Después de evaluar los métodos disponibles para calificar la evidencia y la fortaleza de las recomendaciones, el GDG seleccionó el sistema de Grados de Recomendación, Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE). GRADE es un enfoque aceptado con un marco analítico definido, una consideración explícita de los valores y preferencias para abordar los resultados centrados en el paciente, la capacidad de flexibilidad en la evaluación de resultados de estudios observacionales y la separación entre la calidad de la evidencia y la fortaleza de la recomendación.
El ACS GDG seleccionó el Grupo de Síntesis de Evidencia de la Universidad de Duke para realizar una revisión de evidencia sistemática independiente de la literatura de detección de cáncer de mama, después de una respuesta a una solicitud de propuestas. Este esfuerzo se conoce como revisión de la evidencia. Además, la ACS encargó al Consorcio de vigilancia del cáncer de mama (BCSC, por sus siglas en inglés) la actualización de los análisis publicados previamente relacionados con el intervalo y los resultados de la evaluación. El Programa de Investigación de Servicios de Salud y Vigilancia de la ACS proporcionó datos complementarios sobre la carga de la enfermedad utilizando datos del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER).
Las deliberaciones del GDG sobre la evidencia y el encuadre de las recomendaciones se guiaron por los dominios GRADE: el equilibrio entre los resultados deseables e indeseables, la diversidad en los valores y las preferencias de las mujeres y la confianza en la magnitud de los efectos en los resultados. El GDG eligió evaluar las recomendaciones como “fuertes” o “calificadas”, de acuerdo con la orientación de GRADE. Una recomendación fuerte transmite el consenso de que los beneficios de la adherencia a la intervención superan los efectos no deseados. Las recomendaciones calificadas indican que hay una clara evidencia de beneficio, pero hay menos certeza sobre el equilibrio de los beneficios y los daños, o sobre los valores y las preferencias de los pacientes, lo que podría conducir a decisiones diferentes.
Los miembros del GDG votaron sobre el acuerdo o desacuerdo con cada recomendación y sobre la fuerza de la recomendación. Se realizó un registro de la votación con respecto a cada pregunta sin atribución. El panel intentó alcanzar el 100% de acuerdo siempre que fue posible, pero se consideró aceptable una mayoría de tres cuartos
Antes de enviar la guía final para su publicación, 26 organizaciones externas relevantes y 22 asesores expertos fueron invitados a participar en una revisión externa de la guía. Las respuestas fueron documentadas y revisadas por el GDG para determinar si las modificaciones en la descripción o recomendaciones estaban justificadas.
Se requirió que todos los participantes en el proceso de desarrollo de la guía divulgaran todas las relaciones y actividades financieras y no financieras (personales, intelectuales, relacionadas con la práctica) que pudieran percibirse como un conflicto de intereses en el desarrollo de las pautas de detección de cáncer de mama. Los presidentes del GDG de ACS tenían la responsabilidad de garantizar que se consideraran perspectivas equilibradas en las deliberaciones y la toma de decisiones. Además de las divulgaciones enumeradas en la sección Información del artículo, las divulgaciones no financieras de los autores se informan en los eMétodos del suplemento.
[Sepa más sobre el tratamiento del cáncer de mama]
Preguntas que guían la revisión de la evidencia
Esta guía de evaluación del cáncer de mama basado en la evidencia para mujeres con riesgo promedio se centra en 3 preguntas clave de la pregunta clave original.
Preguntas clave (KQ) que guían la revisión de la evidencia
Preguntas clave abordadas en esta actualización de pautas
KQ 1: ¿Cuáles son los beneficios, limitaciones y daños relativos asociados con el cribado mamográfico en comparación con el no cribado entre mujeres de 40 y más años con riesgo promedio y cómo varían según la edad, el intervalo de cribado y el historial de cribado previo?
KQ 2: entre las mujeres de riesgo promedio que se someten a mamografía, ¿cuáles son los beneficios, limitaciones y daños relativos asociados con el intervalo de evaluación anual, bienal, trienal u otro, y cómo varían según la edad?
KQ 3: ¿Cuáles son los beneficios, limitaciones y daños asociados con el examen clínico de senos (CBE) entre las mujeres de 20 años o más de riesgo promedio en comparación con no CBE, y cómo varían según la edad, el intervalo y las tasas de participación en mamografía? ?
Otras preguntas clave
KQ 4a: entre las mujeres con un mayor riesgo de cáncer de mama debido a factores conocidos antes del inicio del cribado (p. Ej., Antecedentes familiares, portador de la mutación BRCA, historial de irradiación del tórax), cuáles son los beneficios, limitaciones y daños relativos asociados con diferentes modalidades de detección en comparación con ninguna evaluación (es decir, ¿qué edades para comenzar y detener la detección) y se comparan entre sí?
KQ 4b: entre las mujeres con un mayor riesgo de cáncer de mama debido a factores identificados como resultado del cribado o diagnóstico (p. Ej., Diagnóstico previo de lesiones proliferativas), ¿cuáles son los beneficios, limitaciones y daños asociados con las diferentes modalidades de cribado en comparación con detección y comparación entre sí?
KQ 5a: entre las mujeres con un mayor riesgo de cáncer de mama debido a factores conocidos antes del inicio del cribado (p. Ej., Antecedentes familiares, portador de la mutación BRCA, historial de irradiación del tórax), ¿cuáles son los beneficios, limitaciones y daños relativos asociados con diferentes modalidades de evaluación en diferentes intervalos, y ¿cómo varían según la edad?
KQ 5b: entre las mujeres con mayor riesgo de cáncer de mama debido a factores identificados como resultado del cribado o diagnóstico (p. Ej., Diagnóstico previo de lesiones proliferativas), cuáles son los beneficios, limitaciones y daños asociados con diferentes modalidades de cribaje en diferentes intervalos , y ¿cómo varían según la edad?
- ¿Cuáles son los beneficios, limitaciones y daños relativos asociados con el cribado mamográfico en comparación con el cribado en mujeres de 40 años o más con riesgo promedio y cómo varían según la edad, el intervalo de cribado y el historial de cribado previo?
- Entre las mujeres con riesgo promedio que son evaluadas con mamografía, ¿cuáles son los beneficios, limitaciones y daños relativos asociados con el intervalo de evaluación anual, bienal, trienal u otro, y cómo varían según la edad?
- ¿Cuáles son los beneficios, las limitaciones y los daños asociados con el examen clínico de senos (CBE) entre las mujeres de 20 años o más de riesgo promedio en comparación con ningún CBE, y cómo varían según la edad, el intervalo y las tasas de participación en los exámenes de mamografía?
