La probabilidad de que alguno de estos grupos de ganglios linfáticos esté afectado por una enfermedad subclínica (demasiado pequeña para sentir o ver en cualquiera de los estudios de imágenes que tenemos disponibles) depende de muchos factores, entre los que se incluyen:
- La ubicación del tumor en el pecho
- La “agresividad” del tumor (su diferenciación histológica, estado ER / PR / Her2Neu, puntaje oncotipo DX, etc.)
- Tamaño tumoral
- Respuesta a la quimioterapia neoadyuvante
- La presencia o ausencia de adenopatía en la imagen inicial
- Hallazgos patológicos en la muestra de biopsia del ganglio linfático o la disección de los ganglios axilares
Según la probabilidad de afectación, los ganglios axilares de nivel 1, 2 o 3, los ganglios paraclaviculares o los ganglios mamarios internos pueden estar en riesgo de compromiso subclínico y, por lo tanto, se tratan con radioterapia en continuidad con el tratamiento de mama ( si se realizó una lumpectomía) o pared torácica (en el caso de una mastectomía). Las áreas de los ganglios linfáticos más allá de los grupos axilares son difíciles de eliminar quirúrgicamente. Cuanto más extensa es la disección de los ganglios axilares, mayor es la probabilidad de desarrollar linfedema.
Cuando se incluyen estos grupos nodales, se los trata con una dosis de entre 45 y 50 Gy, lo que da como resultado un 90% de probabilidad de que no aparezca ningún cáncer en ellos. Si la adenopatía macroscópica (medible) estaba presente antes de la quimioterapia, y especialmente si todavía estaba presente después de la quimioterapia, se puede tratar un volumen más pequeño alrededor de esos nódulos particulares (siguiendo los 45 – 50 Gy iniciales hasta el volumen ganglionar completo) a una dosis más alta . En el caso de enfermedad macroscópica residual, la probabilidad de que se controle permanentemente es menor; cuánto menos depende principalmente del volumen de los ganglios antes de la radioterapia.
Hay estudios que muestran una ventaja de supervivencia al tratar áreas nodales si hay ganglios axilares implicados (anteriormente, el estándar de atención era incluir grupos ganglionares no afectados solo si 4 o más ganglios axilares eran positivos para enfermedad metastásica). También hay estudios que muestran una ventaja de supervivencia si uno incluye los ganglios mamarios internos en el caso de lesiones mamarias medianas, aquellos con afectación ganglionar axilar extensa o tumores primarios grandes.
La ventaja de supervivencia del tratamiento de los ganglios mamarios internos en la literatura anterior se compensó con la cardiotoxicidad causada por la dosis de radiación al corazón. (Un seguimiento de veinte años de mujeres tratadas por cáncer de mama izquierdo publicado en el New England Journal of Medicine hace unos años mostró un aumento del 7% en la probabilidad de tener un evento cardíaco por cada dosis promedio de Gy en el corazón). Ahora, con técnicas de tratamiento modernas que incluyen IMRT, posición de tratamiento propenso, técnica de retención de la respiración y especialmente terapia de radiación de haz de protón, se puede minimizar la dosis al corazón y se puede realizar la ventaja de supervivencia del tratamiento mamario interno.
Actualmente tenemos un ensayo aleatorizado financiado por PCORI (Patient-Centered Outcomes Research Institute) que compara la supervivencia y las complicaciones a largo plazo entre el tratamiento convencional con IMRT y la terapia de protones para las mujeres con cánceres de mama del lado izquierdo.
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En resumen,
- La radioterapia para los grupos ganglionares clínicamente no implicados (pero los que estadísticamente podrían estar implicados), incluidos los ganglios mamarios axilares, supraclaviculares e internos, es un noventa por ciento efectiva para prevenir la recurrencia ganglionar.
- La radioterapia a ganglios extremadamente afectados (y en menor medida, a aquellos que habían estado involucrados antes de la quimioterapia) es menos efectiva, pero no se puede hacer una generalización sobre su porcentaje de efectividad, pero, por ejemplo, un nódulo residual de 2 cm. después de la quimioterapia, tratados con 60 Gy de dosis total, probablemente tenga una probabilidad del 50/50 de control permanente.
- La irradiación nodular de las áreas de linfadenopatía clínicamente involucradas es necesaria para la curación, incluso si la probabilidad de control permanente puede ser inferior a la ideal (cualquier posibilidad de curación es mejor que ninguna posibilidad de curación). El pequeño riesgo de linfedema casi siempre es aceptable a la luz de la naturaleza fatal de la enfermedad residual, generalmente irresecable.
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