En cuanto a la curación del cáncer, existen varias opciones con una probabilidad igualmente buena de hacerlo, por lo que la decisión de cada paciente se reduce a “¿Qué conjunto de efectos secundarios menos me importaría atravesar?”
La American Urologic Association revisa periódicamente todas las series publicadas que informan los resultados del tratamiento para el cáncer de próstata y siempre llega a la misma conclusión: en conjunto, no hay diferencia en la probabilidad de cura si uno se somete a cirugía o radioterapia. Si un método de tratamiento fuera claramente superior, haría la vida más fácil. Nosotros, como médicos, simplemente les diríamos a todos que tengan ese tratamiento. Sin embargo, dado que las tasas de curación son equivalentes, los hombres deben considerar sus opciones y decidir qué tratamiento quieren (o más realista, qué tratamiento les importaría menos tener).
Antes de ir más lejos, hay algunas cosas que se deben tener en cuenta.
- No todas las personas con cáncer de próstata necesitan tratamiento; la vigilancia activa es adecuada para muchos hombres, al menos durante un corto período de tiempo y quizás durante toda la vida.
- Solo hay dos métodos para curar el cáncer de próstata: cirugía y radioterapia. Cosas como crioterapia, Ultrasonido enfocado de alta intensidad, calentamiento por microondas, ablación con láser y algunos otros métodos pueden ser apropiados para el cáncer de próstata que reaparece después del tratamiento primario, pero estos no son curativos por sí mismos.
- La supresión de andrógenos (terapia hormonal) detendrá la progresión de la mayoría de los cánceres de próstata, reducirá el PSA (esencialmente) a cero y reducirá las masas o la metástasis ósea, pero su efecto es solo temporal y durará de algunos meses a algunos años. Al igual que los métodos enumerados anteriormente, no es un tratamiento curativo en sí mismo (aunque puede combinarse con radioterapia para aumentar la probabilidad de curación). La supresión de andrógenos tiene su propio conjunto de efectos secundarios que incluyen fatiga, pérdida de masa muscular, aumento de peso, pérdida de la libido, impotencia, osteoporosis y depresión.
- Los urólogos son aficionados a decirles a los pacientes que “si te someten a cirugía, siempre puedes recibir radiación después, pero si tienes radiación, no puedes operarte después”, que es, en su mayoría, una afirmación verdadera, pero esta generalización omite algunos hechos importantes.
- En primer lugar, rara vez es necesario someterse a una cirugía en la próstata después de la radioterapia, ya que la mayoría de los hombres que no se curan de su enfermedad no tienen recurrencia en la próstata. En cambio, la mayoría de los hombres que finalmente no se curaron de su cáncer tenían una enfermedad subclínica más allá de la próstata que no se pudo detectar antes de comenzar el tratamiento. Simplemente lleva un tiempo que estos depósitos indetectables de células cancerosas crezcan lo suficiente como para que eventualmente causen una elevación del PSA, independientemente de cualquier PSA que se produzca en la próstata. Si alguien tiene un PSA persistentemente elevado después del tratamiento con radioterapia, y si las biopsias repetidas de su glándula son positivas (por cierto, las biopsias posteriores a la irradiación solo son confiables a partir de aproximadamente dos años después de la finalización de la radioterapia, dado que toma tiempo para que las células cancerosas mueran después de ser tratadas), entonces solo hay una probabilidad del 50:50 de que su recurrencia sea solo en la glándula.
- La prostatectomía de rescate se puede realizar después de la radioterapia, aunque es una operación difícil debido a la fibrosis intensa alrededor de la glándula y al suministro de sangre disminuido, ambos como resultado de la radioterapia previa. Estas operaciones se realizan mejor en un centro urológico importante donde hacen bastantes de ellas, a diferencia de lo que hace un urólogo de la comunidad. Incluso en las mejores manos, existe un alto riesgo de incontinencia después de una prostatectomía realizada después de la radioterapia.
- Dado que solo hay una posibilidad de cincuenta por ciento de que el cáncer recurrente se encuentre solo en la próstata, existe solo una probabilidad del cincuenta por ciento de que la cirugía dé como resultado una cura.
- No solo puede recibir radioterapia después de la cirugía, sino que 20 a 30% de las veces debe recibir radiación después de la cirugía (ya que es la frecuencia con la que el patólogo detecta cáncer que se ha cortado en el borde de la muestra) para ser curado. La radioterapia postoperatoria brinda una probabilidad del noventa por ciento de esterilizar cualquier cáncer residual encontrado por el patólogo. Y , dicho sea de paso, cuando los cirujanos informan sus tasas generales de curación, incluyen a los pacientes que solo se curaron debido a la radioterapia postoperatoria (aunque rara vez lo mencionan en sus publicaciones).
El cáncer de próstata generalmente es de crecimiento lento. No permita que nadie lo apresure para tomar una decisión que tendrá consecuencias por el resto de su vida.
El término “cáncer de próstata en estadio temprano” se refiere al hecho de que todavía está localizado en la próstata o al menos en el tejido peri-prostático inmediato. El cáncer en etapa temprana puede ser aún bajo, intermedio de alto riesgo en función de su puntaje de Gleason (asignado por el patólogo después de examinar el material de la biopsia), el nivel de PSA y, hasta cierto punto, la cantidad de núcleos de biopsia positivos.
Básicamente hay dos métodos para realizar una prostatectomía:
- Abierto, donde el cirujano hace una incisión justo por encima del hueso púbico hasta el ombligo y diseca la próstata (y algunos ganglios linfáticos), luego conecta el cuello de la vejiga con la uretra restante (ya que la uretra prostática interpuesta ya no está allí), y deja un catéter en su lugar durante unas semanas para permitir que todo vuelva a sanar.
- Robótica, que es básicamente la misma operación, pero se realiza a través de pequeñas incisiones usando brazos robóticos controlados a distancia y visualización estereoscópica. La disección es más precisa (en manos experimentadas) y las estancias intrahospitalarias son más cortas. Las publicaciones informan sobre la posibilidad de una incidencia reducida de efectos secundarios como infección y hemorragia, pero es difícil determinar si las complicaciones más importantes a largo plazo, como la impotencia o la incontinencia, son menores.
El principal efecto secundario que tiene la cirugía con la radioterapia no es la incontinencia. La mayoría de los hombres requieren de uno a dos meses para recuperar la continencia después de la cirugía y, en general, alrededor del cinco por ciento nunca recuperan el control de la orina (usando un pañal por el resto de sus vidas).
La impotencia es más común con la cirugía que con la radioterapia. Aunque las series quirúrgicas frecuentemente reportan tasas de preservación de potencia superiores al 50%, definen la potencia como la “capacidad de obtener una erección suficiente para la penetración vaginal”. Entonces, si puedes tener relaciones sexuales durante 30 segundos, los urólogos te consideran potente.
Hice una encuesta a los primeros 150 hombres sobre los que había realizado la braquiterapia (a mediados de los noventa) y simplemente formulé la pregunta “¿Estás satisfecho con tu vida sexual?” y dejaron espacio en el formulario de encuesta para que lo elaboren. Más del 60% dijeron que estaban satisfechos con su función (y nadie que dijera que solo podían lograr penetración dijo que sí).
En nuestro Centro de Protones, encuestamos a cada hombre que hemos tratado con dos herramientas de medición de la Calidad de Vida en cada visita de seguimiento. Uno de ellos es el “Compuesto del Índice ampliado de cáncer de próstata” o cuestionario EPIC y el otro es el SHIM (Inventario de salud sexual para hombres). Hasta ahora, tenemos más de 2600 pacientes en nuestra base de datos y más del 70% tienen puntajes que indican satisfacción con su función.
Entonces, en general, los hombres mejoran muchísimo con la función sexual y son infinitamente mejores con la continencia (ya que terminamos divididos esencialmente por cero; la incontinencia NUNCA ocurre con la radioterapia) si se tratan con radioterapia en lugar de cirugía.
Entonces, ¿cuál es el lado negativo de la radioterapia? Los abordaré en la medida en que se relacionen con cada una de las diversas formas en que se puede administrar la radioterapia.
Para los pacientes con enfermedad localizada de bajo riesgo (histología de Gleason 6 con un PSA inferior a 10 y menos de 4 núcleos de biopsia positivos) , la braquiterapia puede usarse como monoterapia. Los pacientes acuden a un procedimiento de mapeo donde el contorno exacto de la próstata se perfila cada 5 mm de arriba a abajo usando ultrasonido transrectal y luego se crea una reconstrucción tridimensional en el sistema de planificación de tratamiento informático. Se calcula una disposición óptima de semillas radiactivas y se precarga en agujas para su colocación en la glándula. El día del procedimiento, el paciente se coloca bajo anestesia general y se usan de 20 a 40 agujas para colocar de 60 a 120 semillas en la próstata bajo guía de ultrasonido transrectal. El paciente generalmente se va a su casa en unas horas y puede tener un catéter durante la noche (ya que la glándula puede hincharse un poco y es mejor tener el catéter en su lugar, que ir a la sala de urgencias en la mitad de la noche cuando puede ” t pis). Los hombres generalmente tienen síntomas miccionales irritantes muy graves (frecuencia, urgencia, nicturia, disminución de la fuerza del flujo) durante el próximo mes, que se resuelven durante el mes siguiente. Pueden tener algunos síntomas rectales irritativos durante algunas semanas y pueden desarrollar una úlcera rectal uno o dos años después del procedimiento si algunas de las semillas terminan justo al lado de la pared rectal. Esta úlcera rectal siempre se cura con el tiempo, siempre que el gastroenterólogo no realice una biopsia (pensando que es sospechoso de cáncer), en cuyo caso puede que nunca cicatrice y el paciente termine necesitando una colostomía.
Si alguien tiene factores de riesgo más allá de los descritos anteriormente , entonces la braquiterapia sola (braquiterapia como monoterapia) no resulta en una tasa de curación suficientemente alta (debido a la participación de tejidos periprostáticos más allá de donde puede llegar la irradiación de la semilla) y debe completarse con veinte cinco tratamientos de radioterapia de haz externo (para aumentar la dosis a los tejidos periprostáticos). Dado que la principal ventaja de la braquiterapia es acortar el tiempo que lleva obtener el tratamiento, una vez que agregue cinco semanas para obtener el componente de haz externo, se pierde gran parte de esa ventaja. En el caso de una enfermedad de mayor riesgo, la braquiterapia básicamente reemplaza los últimos diecinueve tratamientos externos que uno tendría si tuvieran radioterapia de haz externo definitivamente (que generalmente consiste en 44 tratamientos durante nueve semanas).
Entonces, si alguien tiene una enfermedad de riesgo intermedio a alto, probablemente optaría por radioterapia de haz externo definitiva en lugar de someterse al procedimiento de braquiterapia, además de veinticinco de los tratamientos externos.
Entonces, ¿cuál es el procedimiento y los efectos secundarios de la radioterapia de haz externo definitiva para el cáncer de próstata? El tratamiento con haz externo se puede administrar con rayos X de alta energía (utilizando una técnica conocida como Terapia de Radiación de Intensidad Modulada o IMRT) o con Terapia de Protones y analizaré las diferencias en estas dos modalidades momentáneamente. Por cierto, el Cyberknife, la tomoterapia y una variedad de aceleradores lineales entregan el tratamiento IMRT con Rayos X. No hay diferencia en el resultado final, solo las máquinas que se usan para administrarlo. También puede escuchar el término IGRT que significa Terapia de radiación guiada por imagen, que simplemente significa que se realiza algún tipo de formación de imágenes (TC, imágenes portales, rayos X estereoscópicos, etc.) con el paciente en la mesa de tratamiento justo antes del tratamiento está entregado. IGRT se usa con todas las formas de IMRT, así como con Proton Beam Treatment.
Para cualquiera de los métodos de tratamiento (protones o rayos X), la planificación del tratamiento comienza con una TC de cortes delgados que se fusiona con una MRI muy detallada. La TC es necesaria para indicarle a la computadora de planificación del tratamiento cuál es la densidad del tejido en todos los puntos a través de los cuales pasarán los haces de radiación. La resonancia magnética proporciona mejores detalles anatómicos para contornear la próstata, vesículas seminales, vejiga, recto, etc. Después de varios días de estructuras de contorneado y ejecutar múltiples pruebas de arreglos de viga, modulación de viga, etc., se desarrolla un plan de tratamiento óptimo. Luego, los físicos realizan pruebas de control de calidad para verificar que las predicciones de la computadora alcancen la distribución de dosis planificada en el tejido. Finalmente, el paciente regresa para la “Guía de imagen” inicial y el primero de los 44 tratamientos.
El oncólogo radiólogo ve a cada paciente semanalmente y maneja los efectos secundarios que puedan tener.
Para los tratamientos con rayos X (IMRT) los efectos secundarios pueden incluir
- Fatiga, a veces hasta el punto de que necesitan ir a casa y tomar una siesta de dos horas por la tarde.
- A las pocas semanas de tratamiento, puede comenzar la irritación rectal, que puede ir desde diarrea leve hasta dolor, hemorragia y una sensación continua de necesidad de defecar, aunque no haya nada más que un poco de mucosa en las heces.
- Además, algunas semanas después del tratamiento, los síntomas urinarios irritativos como la frecuencia, la urgencia, el vaciamiento lento de la vejiga y la nicturia (levantarse varias veces en la noche para orinar) pueden comenzar y durar hasta unas pocas semanas después de que el tratamiento haya terminado.
- Los riesgos a largo plazo incluyen el desarrollo de cánceres inducidos por radiación
- Además del riesgo a largo plazo de desarrollar un cáncer secundario, la mayoría de los efectos secundarios se resuelven entre unos meses y un año después de que la radioterapia ha terminado.
Para el tratamiento de protones
- La fatiga es mínima o inexistente . (Hace unos años, traté a un ciclista ávido que montó su bicicleta durante más de mil millas durante las nueve semanas que estuvo recibiendo tratamiento).
- Los síntomas rectales son casi desconocidos (ya que un volumen tan pequeño del recto recibe radiación, básicamente solo la parte inmediatamente adyacente a la próstata).
- Los síntomas urinarios irritativos pueden aparecer en el mismo momento que con el tratamiento con rayos X, aunque generalmente son menos graves que con los rayos X.
- Múltiples estudios epidemiológicos han demostrado que solo hay un aumento mínimo en el riesgo de cánceres inducidos por radiación con protones en comparación con los rayos X, probablemente debido al volumen mucho más pequeño de tejido que recibe cualquier dosis de radiación. (1)
- Los pocos efectos secundarios que tienen los hombres, generalmente se resuelven unas pocas semanas después de que la irradiación de protones ha terminado.
La siguiente imagen es una comparación de un Plan de tratamiento de protones a la izquierda y un plan de tratamiento de IMRT a la derecha. Las áreas sombreadas con color representan las diversas dosis de radiación administradas al tejido. Tenga en cuenta que en el plan de IMRT, el recto y la vejiga están cubiertos casi completamente de azul, que representa el 20% de la dosis prescrita para la próstata, o azul claro, que representa el 50% de la dosis prescrita. Solo una porción del recto y la vejiga en el plan de protones está recibiendo una dosis significativa. Cuanto menor es la proporción de cualquier órgano que se irradia, menor es la probabilidad de efectos secundarios. También observe en el plan IMRT que todo el azul se extiende en los tejidos a cierta distancia de la próstata; esta dosis se deposita en un tejido que por lo demás es saludable debido a que para concentrar la radiación en la próstata, se necesitan múltiples rayos X. vienen desde múltiples ángulos diferentes, dejando daños por radiación a medida que atraviesan el tejido normal en su camino hacia la próstata y luego de atravesar la próstata (los rayos X comienzan a dañar el tejido tan pronto como ingresan al cuerpo y continúan haciéndolo hasta que dejan el cuerpo en el lado opuesto).
¿Por qué los protones pueden administrar la dosis deseada al volumen objetivo y aún así ahorrar tejido de salud tan bien? Los protones viajan a través del cuerpo, transmitiendo poca radiación al tejido intermedio hasta llegar al objetivo deseado, luego se administra la dosis prescrita al objetivo, luego se detienen y no dan más dosis de radiación más allá de eso.
¿Qué pasa con los datos sobre los efectos secundarios relativos de la terapia de protones frente a la IMRT?
Agrupamos nuestros datos con los del MD Anderson Cancer Center, Houston, la Universidad de Florida, Jacksonville, Mass General, Boston, el Scripps Proton Center, San Diego, el Loma Linda Proton Center, Loma Linda, CA, para aproximadamente 1,000 pacientes que tuvieron fueron tratados por cáncer de próstata con Proton Beam Therapy y compararon sus puntajes de Calidad de Vida (en los dominios de la función urinaria y intestinal) con los de un grupo control de hombres que no recibieron tratamiento (porque no tenían cáncer de próstata). El cuestionario EPIC fue completado por todos los hombres cada tres meses desde el comienzo del tratamiento hasta al menos un año después del tratamiento. Los resultados mostraron que –
Los hombres que fueron tratados con terapia de protones para el cáncer de próstata tenían los mismos puntajes de calidad de vida urinaria y rectal que los hombres que ni siquiera tenían cáncer de próstata. (2)
(Hubo una disminución en la función sexual en el grupo tratado en comparación con el grupo que nunca tuvo cáncer de próstata, pero esto se relacionó con el hecho de que algunos hombres recibieron terapia hormonal (supresión androgénica) además de protones; recuerde lo que dije sobre la hormona terapia anterior).
(Hay muchos más datos publicados sobre la superioridad de la terapia de protones sobre la IMRT, simplemente no quería hacer esta contribución más de lo necesario para responder a la pregunta).
A continuación se muestra una comparación de los ensayos de aumento de dosis para el cáncer de próstata realizados a principios de los 2000. Cada uno de estos ensayos se asignó al azar entre una dosis más baja (antes “estándar”) y una dosis más alta ( ahora el “estándar”). Son cuatro ensayos de “una sola institución”, ninguno de los cuales se asignó al azar entre rayos X y protones. Sin embargo, los datos hablan por sí mismo.
Por lo tanto, hay evidencia irrefutable publicada en múltiples revistas revisadas por pares que muestran la superioridad de la terapia de protones sobre IMRT para tratar el cáncer de próstata. Entonces, ¿por qué las personas siempre agregan la frase “No hay evidencia de que la terapia de protones sea superior a la radioterapia convencional …” cada vez que alguien menciona la terapia de protones? La respuesta es la siguiente: mientras la terapia de protones solo esté disponible en algunos centros (actualmente 14) en los EE. UU., Aquellos que no tengan acceso intentarán mantener el status quo, ya que no quieren perder todos sus pacientes de próstata. Cuando se introdujo IMRT, se convirtió en el estándar de atención de la noche a la mañana porque todos podían permitirse el lujo de contar con el equipo necesario para realizarlo. No hubo datos publicados que muestren su superioridad en los ensayos clínicos con respecto a su predecesora inmediata, la radioterapia conformada. Hasta el día de hoy, nunca ha habido ensayos aleatorizados que muestren la superioridad de IMRT respecto de “otras formas de radioterapia”. Usted podría decir, al observar la distribución de la dosis, que era superior. De manera similar, puede observar la distribución de dosis para la terapia de protones en comparación con la IMRT (ver arriba) y decir que es superior. Más allá de eso, hay una amplia cantidad de datos publicados que muestran resultados clínicos superiores y demuestran que casi no hay un aumento en la probabilidad de cánceres inducidos por la radiación con protones como los que hay con la IMRT. El objetivo de la radioterapia siempre ha sido administrar una dosis de radiación tumoricida al cáncer, mientras se administra la menor radiación posible al tejido sano. Ahora, los defensores de IMRT dicen “¡Ay, IMRT es lo suficientemente bueno, no queremos mejorar las cosas más!” Del mismo modo, la gran industria de seguros está presionando a los protones porque no quieren pagar por ellos (aunque el costo de los protones es solo 1.5 – 2 veces más que la IMRT, en comparación, la IMRT es 3 – 5 veces más costosa que tratamiento conforme).
Y además de eso, los grupos de urólogos ahora son dueños de sus propios centros de tratamiento IMRT, ganando millones de dólares con sobornos (hay una laguna en la ley STARK (que se supone que limita la autorreferencia con el propósito de obtener ganancias financieras) que les permite Haz eso). Vea el siguiente enlace para obtener un excelente informe en el NY Times sobre este tema.
Beneficios y preguntas sobre la terapia del cáncer de próstata
Entonces, si un urólogo lo envía a terapia de radiación, pregúntele: “¿Tiene usted un interés financiero en el centro de radiación al que me está refiriendo?
Entonces, si se le diagnostica cáncer de próstata y si su médico le dice que no hay ninguna ventaja con la terapia de protones, llame al 866-204-9863 o visite Proton Beam Therapy. Tratamiento de cáncer para próstata y otros tipos de cáncer y le daremos los pros y los contras de cada una de sus opciones (que es lo que he intentado hacer en esta respuesta de Quora y usted puede tomar su propia decisión sobre lo que quiere hacer. Recuerda –
No permita que nadie lo apresure para tomar una decisión que tendrá consecuencias por el resto de su vida.
(1) RIESGO DE NEOPLASIAS MALIGNAS SECUNDARIAS DE LA TERAPIA DE PROTONES Y DE LA TERAPIA DE RAYOS X MODULADA POR INTENSIDAD PARA EL CÁNCER DE PRÓSTATA DE PRIMERA ETAPA – Fontenot, MD Anderson Hospital, – Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 74, No. 2, pp. 616-622, 2009
(2) http://www.redjournal.org/articl …
