Las cosas que me emocionan sobre el futuro de la oncología se discuten a continuación, pero primero –
La frustración más grande que tengo es que se dedican muy pocos recursos a la detección y la prevención: el enfoque ha sido, y sigue siendo principalmente, el tratamiento. La prevención de cánceres prevenibles (como cáncer de pulmón y cáncer de cabeza y cuello) al eliminar el tabaquismo tendrá un mayor efecto en las tasas de mortalidad por cáncer que todos los tratamientos contra el cáncer que tenemos.
Lo siguiente se ha discutido en otras respuestas que he dado sobre el cáncer.
Mi segunda gran frustración es que se desaconsejan las nuevas modalidades de tratamiento del cáncer debido a los intereses financieros de quienes usan modalidades más antiguas de tratamiento. El mejor ejemplo de esto es la terapia de radiación con haz de protones.
La terapia de protones (en pacientes seleccionados adecuadamente), a diferencia de la terapia de rayos X (usualmente administrada hoy con una técnica llamada radioterapia de intensidad modulada o IMRT) no es una “nueva” modalidad de tratamiento para el cáncer (se ha utilizado durante más de 50 años – comenzando con Harvard Cyclotron), pero su disponibilidad ha aumentado en los últimos años. Ahora hay 15 instalaciones de tratamiento de protones en los Estados Unidos. Está aprobado por la FDA y está cubierto por Medicare para la mayoría de los diagnósticos de cáncer. No es una panacea, pero ofrece enormes beneficios en términos de limitar los efectos secundarios relacionados con el tratamiento y las complicaciones a largo plazo.
Hoy (esto está escrito el 15/02/2016 – pero lo mismo es cierto todos los días), cinco supervivientes de cáncer de mama morirán por daño cardíaco inducido por radiación, veinte sobrevivientes de cáncer morirán por tumores malignos secundarios inducidos por radiación, miles de sobrevivientes de cáncer de pulmón son lisiados pulmonares debido a la fibrosis pulmonar inducida por la radiación y cientos de sobrevivientes de tumores cerebrales viven con daño cerebral inducido por la radiación, cientos de personas han requerido la extirpación de algunos o todos sus dientes debido al daño de radiación a las glándulas salivales, cientos son sordos en uno o ambos oídos , cientos tienen ceguera en uno o ambos ojos, cientos tienen limitaciones de movilidad de las articulaciones debido a la radiación inducida por las cicatrices alrededor de las articulaciones o por el daño directo a la articulación. La mayoría de estos problemas se pueden eliminar mediante el uso de terapia de protones en comparación con la radioterapia convencional con rayos X. Creo que tengo la obligación moral de diseminar esta información para mejorar la calidad de vida de los 1,1 millones de sobrevivientes de cáncer que se agregan a la población de EE. UU. Cada año (especialmente a la luz de la propaganda de terapia antiprotón diseminada por los grupos de interés especial que beneficio del uso de radioterapia convencional con rayos X).
La IMRT fue un gran avance con respecto a su predecesora inmediata, la Terapia de Radiación Conformal, debido a su capacidad de concentrar la dosis de radiación en el volumen del tumor sin afectar el tejido sano cercano. Ayudé a desarrollar IMRT a mediados de los años noventa utilizando una técnica que fue el precursor de lo que ahora se llama “tomoterapia”. También tuve la primera máquina IMRT comercial en Oklahoma (alrededor de 2000). Rápidamente se adoptó como el estándar de atención sin ensayos clínicos que demostraran un mejor control tumoral o disminución de los efectos secundarios. La física habló por sí misma, hizo un mejor trabajo para lograr nuestro objetivo principal en oncología de radiación, para administrar una dosis tumoricida de radiación. para el cáncer mientras se conserva el tejido sano y normal tanto como sea posible. Es un procedimiento relativamente complejo que requiere mucho poder de computación y mucho apoyo de nuestros físicos médicos.
La IMRT se convirtió rápidamente en el procedimiento más reembolsado en radioterapia. Un curso típico de tratamiento IMRT se ejecuta en cualquier lugar de 20 a 50k (esto es por los cargos técnicos, los honorarios de los médicos son solo una fracción de esto). Por cierto, más del 90% del costo de la atención médica se aplica a cargos técnicos: estos incluyen todo, desde tratamientos de radioterapia, salas de hospital, quirófanos, servicios de salud en el hogar, rehabilitación física, imágenes, medicamentos, laboratorio, todo lo que requiere una orden del médico para llevar a cabo – sin embargo, los médicos obtienen menos del diez por ciento del total de dólares de atención médica.
En 2007, mis socios y yo queríamos dar un paso de gigante más allá de las capacidades de IMRT, que duplicaría con creces nuestra capacidad de tratar el cáncer sin dañar el tejido sano; queríamos que la terapia de protones estuviera disponible en el ámbito comunitario. En ese momento, había centros de protones en Mass General, Loma Linda, la Universidad de Indiana y la Universidad de Florida. Nos asociamos con una empresa de nueva creación llamada Procure que compartió nuestra visión de hacer que la terapia de protones esté disponible para todos los que puedan beneficiarse de ella.
Hay 1,6 millones de personas diagnosticadas con cáncer cada año y aproximadamente el 70% de ellas necesitarán radioterapia como parte de su tratamiento. Más del 70% de los pacientes con cáncer se curan hoy, lo que significa que más de 1,1 millones de personas cada año sobreviven a su cáncer, algunos de los cuales viven el resto de sus vidas con las complicaciones del tratamiento, la gran mayoría debido a la radioterapia. Estos incluyen: limitación de movilidad articular, ceguera, diarrea crónica y hemorragia rectal, sordera, estenosis urinarias que causan la incapacidad de orinar que requieren cateterización, fibrosis pulmonar que causa dificultad respiratoria crónica y dependencia del oxígeno, daño cerebral que causa una variedad de síntomas (incluida la extremidad) parálisis, incapacidad para hablar, deterioro de la función mental, incapacidad para tragar, pérdida de olfato, convulsiones, dolores de cabeza crónicos), destrucción de la glándula salival que causa caries y que con frecuencia requiere extracción de todos los dientes, muerte del hueso maxilar que requiere tratamiento con oxígeno hiperbárico y / o extirpación de parte de la mandíbula, asustar alrededor de los nervios principales que causan dolor crónico, pérdida crónica de gusto, insuficiencia cardíaca; esta lista podría ir mucho más allá, pero espero que entienda la idea. No iré tan lejos como para decir que el tratamiento es peor que la enfermedad: el cáncer es una enfermedad verdaderamente horrible que puede causar todos estos síntomas antes de que te mate, pero ¿y si pudieras cortar estas complicaciones crónicas a la mitad? No lo haría. ¿Tienes la obligación moral de hacerlo? Eso es algo que realmente podemos lograr con la terapia de protones. Además de mejorar la calidad de vida de las personas, existe otro beneficio de la terapia de protones. Los costos de atención médica asociados con estas complicaciones crónicas son asombrosos (y con otro millón de sobrevivientes de cáncer cada año, siguen aumentando). Si pudiéramos asumir el costo de administrar estas complicaciones del tratamiento y reducirlas a la mitad, podríamos ahorrar miles de millones de dólares cada año.
Entonces, en 2007, fuimos al banco y pedimos prestado tanto dinero como nos prestaron para invertir, junto con Procure, para construir el primer Centro de Tratamiento de Protones en un entorno comunitario. Este fue el mayor avance en el tratamiento del cáncer desde el desarrollo de IMRT. (Por cierto, podríamos haber pedido prestado dinero para construir un centro de tratamiento de IMRT con solo una firma, tenían un historial probado. Nadie había construido un centro de protones en la comunidad. Tuvimos que poner nuestras casas y otros valores a obtener el dinero que necesitamos.)
Hasta ese momento, los Proton Centers solo existían dentro de las principales instituciones académicas: nuestro objetivo era poner protones a disposición de todos los que lo necesitaban. Durante los siguientes 28 meses, a un costo total de aproximadamente 120 millones de dólares, construimos un Centro de Tratamiento de Protones en Oklahoma City. MD Anderson había completado su centro mientras estábamos construyendo el nuestro, por lo que el Procure Proton Therapy Center en Oklahoma City se convirtió en el sexto centro de tratamiento de terapia de protones en los Estados Unidos. Nos asociamos con el Sistema de Salud Integris (el sistema hospitalario más grande de Oklahoma) para construir un centro integral contra el cáncer adyacente al Centro de Protones (por un monto adicional de 120 millones de dólares). Brindaba imágenes de vanguardia (MRI, tomografía por emisión de positrones, tomografías computarizadas, ultrasonido), radioterapia convencional (IMRT, radiocirugía estereotáctica, braquiterapia), veinticinco salas de administración de quimioterapia y oficinas para oncólogos médicos (seis fueron contratadas cuando abrió).
Desafortunadamente, algo más estaba sucediendo mientras construíamos el centro de cáncer integral más avanzado en el Medio Oeste (aparte del MD Anderson).
Recuerda mi comentario de que uno puede optimizar su práctica ya sea con fines de lucro o para el cuidado del paciente. Mientras construíamos nuestro Centro de Protones, un emprendedor inescrupuloso organizó varios grupos de médicos en la ciudad, cada uno de los cuales construyó su propio centro de tratamiento IMRT. (Los centros IMRT Cookie-cutter pueden construirse en menos de un año por solo unos pocos millones de dólares, para que los inversores puedan comenzar a ganar dinero de inmediato y recuperar su inversión inicial durante el primer año).
Ahora, la Ley Stark fue aprobada por el Congreso con el fin de evitar que los médicos derivaran pacientes a entidades que poseen con el propósito de sacar provecho de los cargos técnicos pagados a esas entidades. Por ejemplo, no debería poder comprar un laboratorio médico y luego enviar a todos sus pacientes allí para su trabajo de laboratorio, ya que, obviamente, uno podría tener la tentación de solicitar un laboratorio que el paciente realmente no necesitaba si estuviera ganando dinero. cada vez que lo hiciste Desafortunadamente, hay una brecha en la ley de Stark llamada “Exención en la oficina” que le permite proporcionar servicios en su oficina y cobrar los cargos técnicos por los mismos. Así que aquí está la estratagema: un grupo de doctores construye un centro de IMRT y cada uno de esos doctores va allí una tarde por semana y visita a uno o dos pacientes, que luego se convierte en una de sus oficinas para que puedan reclamar la exención en la oficina. – cada vez que refieren a uno de sus pacientes al radioncólogo que administra el tratamiento de IMRT de sus pacientes, reciben un reembolso de $ 30,000. Entonces, si usted es un cirujano que opera cáncer de mama, envía a diez pacientes a su centro de IMRT todos los meses para su radioterapia postoperatoria y recibe $ 300,000 en pausas, ¡todos los meses! Espero que estés indignado por este punto.
Los urólogos fueron el primer grupo de especialistas en adoptar esta práctica y existe un buen vínculo con una historia en los tiempos de Nueva York que describe la práctica. Aquí está, es
http://www.nytimes.com/20 06/12/0 …
Así que el mayor impedimento para el uso de la terapia de protones para el tratamiento del cáncer es el tren de salsa IMRT. Cuando los médicos reciben una comisión de veinte a 40 mil dólares cada vez que envían a uno de sus pacientes al centro de IMRT que poseen, es fácil adoptar el mantra “No hay evidencia de que la terapia de protones sea mejor que la IMRT”. Cuando comenzamos a construir el centro de protones, nuestro grupo trató a aproximadamente el 20% de los pacientes con cáncer en Oklahoma. Ahora que la mayoría de nuestros médicos que nos remitieron anteriormente poseen sus propios centros de IMRT, en su mayoría vemos a sus pacientes no asegurados, o los pacientes que insisten en obtener una segunda opinión.
(El paciente típico en Oklahoma dice: “Haré lo que me digas, doc. Si me dices que debería conducir veinte millas todos los días a un centro de tratamiento de radioterapia que está en un centro comercial en un pueblo pequeño vecino, porque ese es el El mejor lugar para que me traten, entonces eso es lo que haré. Pero por curiosidad, ¿qué hay de ese centro de cáncer de un cuarto de billón de dólares que construyeron a una milla de distancia en el camino? ¿Es algo que debería investigar? Veo, ¿dices que eso es todo exageración y que el mejor lugar donde puedo ir sería al centro de IMRT en el centro comercial? Bueno, eso es lo que haré porque sé que lo conoces mejor “).
Entonces, ¿qué me emociona del futuro de la oncología?
1.) La terapia de protones está ganando tracción gradualmente y al menos otros 20 centros de terapia de protones están en construcción.
2.) Nuevos fármacos de quimioterapia y nuevas combinaciones de fármacos, incluidos inmunomoduladores, anticuerpos monoclonales, inhibidores de quinasas, etc., han dado lugar a tasas de curación mejoradas para muchas enfermedades y se están desarrollando más; el futuro del tratamiento del cáncer continuará como resultado de su utilizar.
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