¿Qué piensas de la recomendación de USPSTF para finalizar eficazmente la detección de cáncer de próstata?

Sí, estoy absolutamente en desacuerdo con esa recomendación. En los últimos años, ha habido controversia sobre el cribado del PSA entre los grupos que sostienen que los PSA elevados conducen a biopsias innecesarias que ocasionalmente pueden causar sangrado, infección o (rara vez) muerte y sobretratamiento de los hombres con enfermedad de bajo riesgo. La controversia involucra muchas estadísticas complicadas. He debatido este tema con varios médicos en docenas de ocasiones: conozco muy bien todos los datos y no trataré de resumirlo aquí excepto para decir que, hipotéticamente, el grupo formado por todos los hombres podría estar mejor sin una evaluación si eliminas todo de las complicaciones de las biopsias (y todos los efectos secundarios / complicaciones del tratamiento para aquellos que son tratados innecesariamente, en lugar de tener una vigilancia activa). Para el grupo compuesto por más de 180,000 hombres a los que se les hubiera diagnosticado cáncer de próstata debido a una revisión este año, sin embargo, estamos eliminando la opción de tomar una decisión informada sobre el tratamiento y muchos de ellos están condenados a morir una muerte miserable. Para la confirmación de este hecho, uno no necesita mirar más allá de la era de proyección previa al PSA, cuando eso es lo que sucedió.

El hecho central que ignoran todos los que desaconsejan la detección de PSA es que rara vez se encuentra cáncer de próstata en una etapa curable a menos que se encuentre a través de una prueba de sangre de PSA. Cuando estaba en la escuela de medicina, antes de que me hicieran un análisis de sangre de PSA, la mayoría de los hombres a los que les había diagnosticado cáncer de próstata ya se habían diseminado más allá de una etapa curable. Por lo general, se extiende al hueso y se erosiona a través de él hasta que el hueso se debilita lo suficiente como para romperse. Mucho antes de que se fracture, sin embargo, duele igual que un hueso roto. Así que morir de cáncer de próstata metastásico es con frecuencia como tener 10 – 20 – 50 – o incluso un centenar de huesos rotos. Es insoportablemente doloroso. Los médicos que desalientan las pruebas de PSA son los que nunca han atendido a los hombres con metástasis ósea generalizada por cáncer de próstata. El USPSTF no incluyó a un solo urólogo, oncólogo médico o radioncólogo en su panel. En los Estados Unidos, cien mil hombres solían morir cada año de una muerte tan dolorosa hasta que podíamos verificar si había PSA en la sangre. Ahora, el noventa por ciento del cáncer de próstata puede ser atrapado en una etapa curable.

Curiosamente, cuando el USPSTF recomendó detener la mamografía de detección para las mujeres menores de 50 años (y limitarlo para otros grupos de mujeres), hubo una reacción tan negativa por parte de los grupos de mujeres que estas pautas nunca se pusieron en práctica. La mayoría de los hombres, sin embargo, simplemente piensan “chico, me alegro de no tener que lidiar con eso nunca más”.

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Creo que la detección de PSA debe ser una decisión entre un paciente, su médico, en el entendido de que el USPSTF recomienda no realizar pruebas y una breve explicación de que el USPSTF no incluyó a un solo urólogo, oncólogo médico o radioncólogo en su panel.

Algunos factores a considerar en cáncer de próstata incluyen:

1. Casi 30,000 hombres en los Estados Unidos mueren anualmente por cáncer de próstata metastásico.

2. Casi todos los hombres que alcanzan la edad de 80 años tendrán una cierta cantidad de cáncer en la próstata, como se muestra en los estudios de autopsia. Para la gran mayoría de los 80 años, no afecta su supervivencia.

3. El tratamiento para el cáncer de próstata tiene muchos efectos secundarios indeseables en muchos hombres, incluida la disfunción sexual, la incontinencia de orina y, en el caso del tratamiento con radiación, una tasa más alta de cáncer de recto.

4. La mayoría de los hombres con cáncer de próstata se puede vigilar con una vigilancia agresiva que incluye controlar el PSA y repetir las biopsias para ver si el volumen o el grado del cáncer cambia con el tiempo.

5. Los hombres con cáncer de alto grado no estarán bien sin tratamiento. Su cáncer es peligroso. Algunos de estos cánceres de alto grado no producen mucho PSA en el torrente sanguíneo.

Si nadie es evaluado como lo propone el USPSTF, muchos hombres con cáncer de próstata de alto grado están condenados a morir. Los especialistas en cáncer tienen una idea mucho mejor hoy en comparación con hace 15 años que muchos cánceres de próstata se pueden observar en lugar de tratarse, evitando así los efectos secundarios y las complicaciones del tratamiento.

El problema para los hombres con un bajo grado de bajo grado de cáncer es el factor “loco” al observar un cáncer en lugar de tratarlo. El USPSTF quita ese problema de sus mentes porque simplemente no lo sabrá.

Para mí, esto parece un enfoque increíblemente paternalista para lidiar con uno de los principales asesinos de cáncer en los hombres.

Estoy a favor de que los doctores discutan las pruebas de PSA individualmente con el paciente y les permita tomar una decisión informada para que se les haga una evaluación o no. Lo más importante para un paciente que se somete a una prueba de PSA es comprender que muchos cánceres de próstata no requieren tratamiento. La decisión de tratamiento debe tomarse en función de la gravedad del cáncer, la edad del paciente y la salud general (comorbilidades y esperanza de vida).

Para mí, elijo la detección porque quiero saber y sentirme seguro de que puedo tomar la decisión correcta de tratamiento (incluida la vigilancia agresiva) si me diagnostican.

Sin embargo, recientemente vi a un médico que durante un examen físico de seguro encontró un PSA de 5. Después de leer muchos estudios y discutirlo con varios especialistas, optó por no repetir el examen de PSA, nunca. Y rechazó una biopsia de próstata.

Multa. Tanto él como yo tomamos decisiones individuales informadas sobre las pruebas de PSA.

Directrices de detección del Memorial Sloan Kettering Cancer Center

En el momento, todavía no aparece una herramienta eficaz para detectar el cáncer de próstata. Hemos aprendido nuestras lecciones hace una década cuando “sobreutilizamos” PSA, lo que condujo a un exceso de tratamiento de pacientes que pudieron haber tenido éxito con la espera vigilante. PSA sigue siendo defectuoso. ¿Hay alguna prueba más confiable disponible? Ninguna que yo sepa. Ambas directrices, AUA y EAU, recomiendan que el PSA se correlacione con los hallazgos del DRE antes de tomar cualquier decisión de realizar una biopsia. Tal vez la pregunta más importante: ¿es necesario detectar el PCa en primer lugar? Debemos considerar el principio básico en el cribado de enfermedades: que el costo y el esfuerzo de probar un número de personas para diagnosticar un caso supera el riesgo y es menor que el costo de tratar un caso. Además, si implementamos una nueva herramienta de evaluación, ¿no estaríamos repitiendo la experiencia previa cuando se usó PSA a derecha e izquierda? La etiopatogenia y la historia natural del cáncer de próstata no han cambiado. Sigue siendo una enfermedad con un amplio espectro de comportamiento. Desde el tipo de bajo grado e indolente hasta el tipo Gleason 8 y superior. Dado que el diagnóstico de CaP se basa en la confirmación histológica, y el cáncer histológico (no sintomático) puede no ser necesariamente agresivo, lo que lleva a la diseminación clínica, podemos terminar repitiendo el sobretratamiento. Quizás el diagnóstico temprano sea el mejor enfoque. Tal vez. Tal vez.

Sí, lo hago, como casi todos los urólogos. El diagnóstico es una cosa, el tratamiento es otro; todos estamos viendo un empeoramiento de la etapa en la presentación.