Las personas con diabetes reciben mensajes contradictorios sobre la pérdida de peso de revistas, periódicos, amigos, familiares y, sí, incluso profesionales de la salud. Pocos sujetos han acumulado tanto folclore engañoso y potencialmente peligroso como el tema de la obesidad. Un mensaje común es que perder peso es solo cuestión de fuerza de voluntad, y si has estado perdiendo peso y has llegado a un punto crítico, es porque has perdido tu fuerza de voluntad y ya no estás siguiendo tu dieta. Además, para las personas con diabetes tipo 2, el mensaje a menudo es que la pérdida de peso es la respuesta para mejorar el control de la glucosa: “Si solo pierde 20 lb, no necesitará insulina.” ¿Qué nos dice la investigación sobre estos problemas, y ¿Cuáles deberían ser nuestros mensajes como profesionales de la salud para las personas con diabetes?
La obesidad es un problema mundial grave y está asociado con el riesgo de desarrollar diabetes. En la actualidad, más de 1.100 millones de adultos en todo el mundo tienen sobrepeso y 312 millones de ellos son obesos.
En los últimos 20 años, las tasas de obesidad se han triplicado en los países en desarrollo que han adoptado un estilo de vida occidental, con el Medio Oriente, las islas del Pacífico, el sudeste asiático, la India y China con el mayor aumento. En consecuencia, se espera que la cantidad de personas con diabetes en estos países aumente de 84 millones en 2000 a 228 millones en 2030.
Por lo tanto, la prevención de la obesidad es una alta prioridad para la prevención de la diabetes y otras enfermedades crónicas. De acuerdo con algunos investigadores de la obesidad, puede que no sea posible disminuir el número actual de personas obesas y con sobrepeso en los Estados Unidos, pero tenemos que tratar de frenar o prevenir el aumento que se ha estado produciendo a un ritmo alarmante.
La esperanza es que reducir la creciente prevalencia de la obesidad también disminuya la epidemia de diabetes.
¿Se puede lograr esto? Hasta el momento, nada parece haber frenado el aumento de la obesidad y la diabetes. Pero hay un acuerdo general en el campo de la medicina y dentro del gobierno que aún debemos intentar. Como educadores, podemos fomentar una alimentación saludable y una mayor actividad física para todos. Solo en el futuro sabremos si estos esfuerzos afectarán positivamente la tendencia al aumento de la obesidad y la diabetes.
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Para las personas que han progresado a prediabetes, tanto el Estudio finlandés de prevención como el Programa de prevención de la diabetes mostraron de forma concluyente que las intervenciones intensivas en el estilo de vida disminuyeron el riesgo general de diabetes en un 58%. Las intervenciones de estilo de vida incluyeron una reducción de peso del 5% o más, reducción del consumo total de grasa a <30% del total de calorías y aumento de la actividad física (≥ 4 horas / semana). Aún más alentador es el informe del período de seguimiento del Finnish Prevention Study con un promedio de 7 años, en el que el grupo de intervención observó una reducción del 43% en el riesgo de diabetes.
El grupo de intervención mantuvo cambios de estilo de vida que se mantuvieron incluso después de que finalizó el asesoramiento individual sobre el estilo de vida.
Pero, ¿qué pasa con las personas que ya tienen diabetes? ¿La pérdida de peso es la respuesta completa para mejorar el control de la glucosa en sangre? Aunque ~ 50% de los hombres y 70% de las mujeres son obesas al inicio de la diabetes, la diabetes se diagnostica en personas no obesas, y muchas personas obesas nunca desarrollan diabetes tipo 2. Por lo tanto, es probable que la obesidad combinada con una predisposición genética pueda ser necesaria para que se desarrolle la diabetes tipo 2. Además, a medida que la enfermedad progresa desde la resistencia a la insulina hasta la deficiencia de insulina, a menudo es demasiado tarde para que la pérdida de peso mejore drásticamente el control de la glucosa en la sangre.
El resto de este editorial aborda lo que se conoce hoy sobre la pérdida de peso en general y cómo esta información se aplica a las personas con diabetes. ¿Es más difícil para las personas con diabetes perder peso? Y, para las personas con diabetes, ¿la pérdida de peso es la cura?
Objetivos de pérdida de peso
Lograr un IMC ideal ha sido recomendado para personas con diabetes.
Pero, ¿puede la mayoría de las personas con diabetes alcanzar este objetivo? ¿Deben los profesionales de la salud hacer recomendaciones que pueden ser ideales pero que la mayoría de las personas no pueden realizar? Por ahora, muchos han oído hablar de Mike Huckabee, el ex gobernador de Arkansas, que perdió 110 libras y “curó” su diabetes. ¿Es esto algo que todos pueden hacer?
Para responder a la pregunta sobre la pérdida de peso esperada de las intervenciones de pérdida de peso, se realizó una revisión sistemática de los ensayos clínicos aleatorizados de pérdida de peso con una duración mínima de 1 año.
Se identificaron ochenta estudios con un total de 24,698 sujetos, y los datos se combinaron para determinar la pérdida de peso promedio de ocho intervenciones diferentes: dieta sola, dieta y ejercicio, ejercicio solo, reemplazos de comidas, dietas muy bajas en calorías, orlistat, sibutramina , y consejo solo Se observó una pérdida de peso promedio de 11-18.7 lb (5-8.7%) durante los primeros 6 meses de intervenciones que involucran dietas con reducción de energía y / o medicamentos para perder peso; la pérdida de peso alcanza una meseta a ~6 meses. En estudios que se extendieron a 48 meses, se mantuvo una pérdida de peso promedio de 6.6-13.2 lb (3-6%). Por lo tanto, para la mayoría de las personas que hacen dieta obesas, es probable que no se pueda lograr un peso corporal ideal, y las personas que hacen dieta generalmente se desalientan y frustran si esa es la recomendación que reciben.
¿Las personas que hacen dieta dejan de perder peso después de aproximadamente 6 meses de dieta porque ya no tienen la fuerza de voluntad necesaria para seguir su dieta? Probablemente no. De hecho, si dejan de seguir su dieta, es probable que recuperen el peso que se perdió. La investigación en los últimos años nos ha ayudado a comprender los mecanismos adaptativos que ocurren con una ingesta energética reducida (por ejemplo, regulación hormonal, termogénesis adaptativa que conduce a una disminución en el gasto de energía y disminución de los requisitos calóricos de mantenimiento del peso, por nombrar solo algunos). Entonces, cuando las personas que hacen dieta afirman que no comen más calorías de las que estaban perdiendo peso, sino que solo mantienen su pérdida de peso, esto puede ser cierto, y probablemente deberíamos creerles en lugar de pensar que simplemente no están diciendo la verdad, como a menudo se piensa que es el caso.
Pérdida de peso en personas con diabetes
¿Y las personas con diabetes? Agrupa los datos de los estudios en la revisión sistemática
en el que los sujetos tenían diabetes, informan pérdidas de peso a los 6 y 12 meses y cambios de 12 meses en los niveles de hemoglobina A (A1C), y compara el cambio de peso de los sujetos con diabetes con el de los sujetos sin diabetes.
Nuevamente, vemos que la pérdida de peso se estabiliza aproximadamente a los 6 meses, pero se puede mantener hasta por lo menos 12 meses. Sin embargo, para lograr este resultado, la mayoría de los ensayos tuvieron al menos contacto mensual con los sujetos. Y, sí, parece que en personas con diabetes, la pérdida de peso puede ser más difícil que en personas sin diabetes, como fue sugerido por primera vez por Wing et al. en 1987.
Control de pérdida de peso y glucosa
¿Debería el enfoque de la terapia nutricional para la diabetes tipo 2 ser la pérdida de peso o el control mejorado de la glucosa en la sangre?
Además, se ha demostrado que otras intervenciones de terapia nutricional que tienden a centrarse más en el control metabólico y menos en la pérdida de peso mejoran los niveles de A1C en un 1-2%.
Es probable que al principio del proceso de la enfermedad, cuando la resistencia a la insulina todavía es prominente, la restricción energética o la pérdida de peso mejoren los niveles de glucosa en la sangre. Pero a medida que la enfermedad progresa y la deficiencia de insulina se vuelve más prominente, puede ser demasiado tarde para que la pérdida de peso sea útil. De hecho, en etapas posteriores de la enfermedad, cuando los medicamentos, incluida la insulina, deben combinarse con la terapia nutricional, la prevención del aumento de peso a menudo se convierte en el objetivo. Sin embargo, el control glucémico debe tener prioridad sobre las preocupaciones sobre el peso.
Una pregunta relacionada con la mejora del control de la glucemia es si la mejora realmente resulta de la pérdida de peso o de una disminución en la ingesta total de energía.
Los efectos beneficiosos sobre el control de la glucosa en sangre comienzan a ocurrir antes de que ocurra mucha pérdida de peso. Incluso en personas con diabetes, los beneficios de la cirugía bariátrica en la glucosa sanguínea ocurren rápidamente. Debido a que la mejora en la glucosa sanguínea ocurre rápidamente y antes de una pérdida de peso significativa, se ha sugerido que la mejora resulta de la desviación de nutrientes lejos del tracto gastrointestinal y el suministro de nutrientes incompletamente digeridos al íleon más que a la pérdida de peso per se.
Otro problema que hace que la pérdida de peso sea aún más un dilema es el efecto de la pérdida de peso intencional sobre la mortalidad en la diabetes tipo 2. Williamson et al.
informaron que las personas con diabetes que tuvieron una pérdida de peso intencional en el Estudio de Prevención del Cáncer experimentaron una reducción del 25% en la mortalidad total y una reducción del 28% en la mortalidad por enfermedad cardiovascular más diabetes. Debido a que la cohorte fue seguida durante un promedio de 12.9 años, esto sugiere un efecto de “memoria” de la pérdida de peso intencional, que puede mantenerse durante un período prolongado, incluso si la pérdida de peso no se mantiene por completo. En otro análisis de 1.401 adultos con sobrepeso con diabetes incluidos en la Encuesta Nacional de Salud, las personas que intentan perder peso tienen una tasa de mortalidad un 23% menor que aquellos que informaron no tratar de perder peso.
Esto sugiere que incluso si no se logra la pérdida de peso, comer menos puede tener efectos beneficiosos a largo plazo.
